Widerruf der Einwilligung

Hiermit widerrufe ich die Einwilligung zur Verarbeitung mich betreffender personenbezogener Daten, die ich der o. g. Gesellschaft in der Vergangenheit erteilt habe, und zwar im Ausmaß:

In der Bemerkung können Sie zum Beispiel Ihre Korrespondenzadresse anführen, an die die Antwort geschickt werden soll.